Širdies nepakankamumas dažniausiai atsiranda kaip kitų širdies ir kraujagyslių ligų – miokardo infarkto, negydomos arterinės hipertenzijos, širdies ritmo sutrikimo ir kitų, priskiriamų kardiologinėms ligoms, o kartais ir tam tikrų lėtinių nekardiologinių ligų klasei, – padarinys.

„Siekiame, kad ši liga būtų diagnozuojama laiku, kad ligoniams būtų paskirtas tinkamas gydymas, kad jis būtų visiškai kompensuojamas ir prieinamas visur Lietuvoje: tiek Kaune, Klaipėdoje, Vilniuje, tiek pasienio miesteliuose“, – sako Lietuvos kardiologų draugijos (LKD) Širdies nepakankamumo darbo grupės vadovė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno ligoninės direktorė medicinai, gydytoja kardiologė profesorė dr. Diana Žaliaduonytė.

– Prieš keletą dienų grįžote iš Širdies nepakankamumo mėnesiui skirtų renginių užsienyje. Kokią užsienio patirtį galima būtų įdiegti Lietuvoje?

– Lankiausi Širdies nepakankamumo dienos centre Švedijoje, Karolio ligoninėje. Mes turime tam tikrą analogą, nors darbo organizavimo ir pacientų priėmimo tvarka skiriasi, – širdies nepakankamumo kabinetus. Taip pat dalyvavau Europos kardiologų draugijos metiniame kongrese, šiemet vykusiame Prahoje. Ten taip pat atnaujinau žinias.

Tiek iš viešnagės Švedijos ligoninėje, tiek iš kongreso Čekijoje naujienų supratau, kad mes Lietuvoje beveik neatsiliekame nuo pasaulinių standartų. Turime visų vaistų ir priemonių, reikalingų širdies nepakankamumui gydyti. Tiesa, ne visi vaistai Lietuvoje, deja, yra  kompensuojami. Be to, ambulatorinė pacientų priežiūra yra organizuojama kiek kitaip. Šiuo metu vizitus į širdies nepakankamumo kabinetus galime skirti tik pacientams po šios ligos gydymo stacionare, kur jie buvo gydyti dėl pirmą kartą diagnozuoto širdies nepakankamumo, ar pakartotinai, ar esant galutinės stadijos širdies nepakankamumui, kai atsiranda širdies transplantacijos indikacijos. Jei ši liga žmogui nustatoma ambulatoriškai, šiuo metu galimybės patekti į širdies nepakankamumo kabinetą Lietuvoje nėra. Tuo tarpu Švedijoje priimami bet kokie pacientai, kuriems reikalinga specializuota širdies nepakankamumo gydytojo ir slaugytojo konsultacija. Aišku, pacientai po stacionarinio gydymo dėl širdies nepakankamumo būna patys pažeidžiamiausi, rizika pakartotinai pakliūti į ligoninę, staigiai mirti ir pan. – didžiausia, todėl labai svarbu užtikrinti tinkamą tokių pacientų priežiūrą po stacionaro, ir tokia galimybė Lietuvoje yra.

Antras dalykas, kuris man pasirodė išskirtinis, – tam tikrų konsultacijų, tokių kaip simptomų įvertinimas, vaistų dozės titravimas, šalutinių reiškinių įvertinimas, teikimas yra perduotas slaugytojoms. Širdies nepakankamumo slaugytojos turi specialų pasiruošimą ir žinių apie šią ligą. Susidarė įspūdis, kad užsienio šalių pacientai į širdies nepakankamumo kabinetus ar klinikas patenka paprasčiau. Jiems nereikia eiti tokio ilgo kelio kaip Lietuvoje: gali ir iškart užsiregistruoti, jei nustatyta ši liga, dalį konsultacijų teikia slaugytojos, atliekami tyrimai ir suleidžiami intraveniniai vaistai, jeigu indikuotina.

Pirmas mėnuo pacientui išvykus iš ligoninės yra pats jautriausias. Remiantis statistika, tuo metu net ketvirtadalis jų grįžta į stacionarą.

Kongreso naujienose akcentuojama, kad vyksta nauji klinikiniai tyrimai, ieškoma naujų vaistų ir intervencinio gydymo sprendimo būdų, kad būtų galima padėti širdies nepakankamumu sergantiems žmonėms, nes, nepaisant optimalaus gydymo, šios ligos prognozė vis vien nėra labai gera. Svarbiausias akcentas – būtina vartoti vaistus, ir kuo greičiau nuo diagnozės nustatymo.

– Kurie širdies nepakankamumui gydyti skirti vaistai nekompensuojami?

– Širdies nepakankamumu sergantys žmonės visuomet vartoja labai daug vaistų. Remiantis naujausiomis mokslinėmis rekomendacijomis, yra keturios bazinės privalomos vaistų grupės širdies nepakankamumui gydyti. Jei, vartojant tuos vaistus, nėra efekto, gydymas dar gali būti papildomais naujais vaistais, kurių Lietuvoje irgi yra. Keturi vaistai: viena šių vaistų grupė yra angiotenzino receptorių neprilizino inhibitoriai arba angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. Antroji – betaadrenoblokatoriai, trečioji – mineralreceptorių antagonistai ir ketvirtoji grupė – naujausi vaistai SGLT2 inhibitoriai. Ne visi iš bazinių vaistų yra kompensuojami. Tai SGTL2 inhibitoriai, kurių efektyvumas rodo, kad jie tikrai turi būti skiriami širdies nepakankamumui gydyti, nes įvairiais aspektais mažina nepalankių įvykių skaičių 30–40 proc. Kol kas jie kompensuojami tik cukrinio diabeto ligoniams, kurie serga ir širdies nepakankamumu. Kiti šį vaistą turi pirkti už visą kainą. Per mėnesį vidutiniškai tai atsieina apie 30–40 eurų. Mano akimis, problema dar didesnė, kad net ir kompensuojami šiuolaikiniai vaistai nepasiekia visų pacientų. Kalbu apie angiotenzino receptorių neprilizino inhibitorius, vienus naujesnių vaistų, turinčių didelį efektą apsaugant nuo mirties, širdies remodeliavimosi ir kitų komplikacijų, kurie kompensuojami jau seniai, bet, deja, dėl gydytojų inercijos, o gal nežinojimo, neskiriami adekvačiai pacientams, tad labai kviečiu atkreipti dėmesį į tai.

Taip pat labai svarbu, kad gydymas būtų inicijuotas kuo anksčiau ir kuo greičiau (rekomenduojama per 4–6 savaites) būtų paskirti visi vaistai, pacientui pritaikytomis dozėmis – tokios naujausios rekomendacijos. Kartais skundžiamasi, kad sunku patekti pas kardiologą, nes gydymą gali paskirti tik jis, bet juk širdies nepakankamumu susergama jau sergant kita širdies liga ir paprastai žmogus jau vartoja vaistų iki nustatant širdies nepakankamumą, kartais reikia gydymą pakoreguoti, arba kai kuriuos vaistus gali skirti ir šeimos gydytojas, kol pacientas sulauks vizito pas kardiologą.

– Kokius žingsnių imasi LKD, kad šie vaistai būtų kompensuojami?

– Kiek žinau, LKD dėl vaistų kompensavimo kreipėsi į Sveikatos apsaugos ministeriją (SAM). Draugija yra atkreipusi dėmesį ir dėl kitos vaistų grupės, angiotenzino receptorių neprilizino inhibitorių. Dabar jie skiriami siauresnei pacientų grupei, t. y. tiems, kurių kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF) yra mažesnė nei 35. Tačiau šie vaistai turėtų būti skiriami visiems, kurių KSIF yra mažesnė nei 40 proc.

– Kodėl svarbu žinoti KSIF?

– Pacientai, medikai (ne kardiologai) traktuoja, kad širdies nepakankamumas yra tik tada, kai reikšmingai sumažėjęs širdies sugebėjimas išstumti kraują, sutrikusi širdies kontrakcija, t. y. sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF). Tai dydis, nustatomas atliekant širdies echoskopinį tyrimą. Sunkiausių pacientų KSIF yra mažesnė nei 40. Šių pacientų prognozė – pati nepalankiausia, palyginti su tais, kurių širdies kontrakcija geresnė. Tačiau šios grupės pacientų gydymas reglamentuotas labai aiškiai. Minėtos keturios vaistų grupės yra skirtos būtent šiai pacientų grupei.

Normali žmogaus KSIF siekia 55 proc. ir daugiau. Iki šiol mažiau dėmesio buvo skiriama tai pacientų grupei, kurios KSIF yra normali arba vidutiniškai sumažėjusi, t. y. siekia 40–50 proc. Tačiau, jei širdies kontrakcija (gebėjimas susitraukti) gera, bet yra širdies nepakankamumo simptomų, tokių kaip dusulys, kulkšnių tinimas, nuovargis, padidėję natriureziniai peptidai (NP), tokiems žmonėms nustatoma ši diagnozė ir turi būti taikomas adekvatus gydymas. Šie ligoniai taip pat kenčia ir miršta, jei negydomi.

Siekiant nustatyti, ar NP nėra padidėję, atliekamas kraujo tyrimas iš venos. Širdies nepakankamumas, esant gerai širdies kontrakcijai, dažniau nustatomas moterims, jaunesniems žmonėms, sergantiems sunkia arterine hipertenzija ir pan. Geros žinios, kad gydyti vaistų yra. Reikia gydyti pagrindinę kardiologinę ligą, taip pat įrodyta, kad gydymui tinka diuretikai ir SGLT2 inhibitoriai.

– Kodėl širdies nepakankamumas ne visada nustatomas anksti – žmonės laiku nesikreipia į gydytojus ar kažkas stringa sveikatos apsaugos sistemoje?

– Matyt, abi priežastys. Iš praktikos tenka pastebėti: pacientą iš atokesnės gyvenamosios vietovės dažniausiai pamatome tik atvykusį į stacionarą, kai liga jau labai įsisenėjusi. Tokie pacientai atvyksta labai sutinę, kankinami stipraus dusulio, tačiau iki tol nesikreipę į gydytojus kardiologus. Jų liga pažengusi, gydymas – sudėtingesnis, užtrunka ilgiau. Tačiau, gydytojo kardiologo prieinamumo problema yra didelė ir regionuose, ir didmiesčiuose. Lietuviai serga širdies ligomis vis dar daug. Aišku, ir atranka į kardiologo konsultaciją turėtų būti atidesnė, kad patektų tik tie pacientai, kuriems tikrai neužtenka šeimos gydytojų kompetencijos, o šeimos gydytojai šiais laikais tikrai labai kompetentingi. Mes, kardiologai, vis stengiamės supažindinti su širdies nepakankamumo gydymo naujienomis, organizuojame jiems konferencijas, kviečiame į seminarus ir visaip kaip bendradarbiaujame. Juk daugelio vaistų skyrimą gali inicijuoti šeimos gydytojas. Bent jau pradžioje, tol, kol pacientas pateks pas kardiologą.

– Širdies nepakankamumą gali nustatyti ir šeimos gydytojas, ne vien gydytojas kardiologas?

– Taip. Tai labai padėtų pacientams tuo laikotarpiu, kol jie laukia patekti pas gydytoją kardiologą.

Europos kardiologų draugijos šių metų šūkis yra „Aptikti nepastebėtą“, t. y. kuo anksčiau, kol dar nėra simptomų, nustatyti šią ligą – kol žmogus dar nedūsta, netinsta, kol jam dar nereikia su greitąja važiuoti į ligoninės priėmimo skyrių. Tada, kai jis dėl širdies sveikatos problemų dar tik kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros gydytoją: skundžiasi dusuliu, šeimos gydytojas užrašo širdies elektrokardiogramą – mato, kad yra tam tikrų pakitimų. Dabar šeimos gydytojai turi galimybę skirti NP tyrimą. Pagal NP padidėjimą šeimos gydytojai gali orientuotis, yra širdies nepakankamumas, ar ne. Taigi, šeimos gydytojai tikrai turi galimybę atrinkti pacientus, kuriuos toliau gydyti reikia siųsti pas gydytojus kardiologus. Žmonėms, kurie dūsta, bet jų NP nepadidėję, reikia ieškoti kitų dusulio priežasčių.

– Jei širdies nepakankamumo simptomų kartais atsiranda ne iš karto, kokiu atveju žmogus turėtų sunerimti ir kreiptis į gydytojus?

– Visų pirma, reikia suprasti, kad širdies nepakankamumas neatsiranda netikėtai, tarsi iš niekur. Ši liga yra ankstesnių paciento širdies ligų padarinys. Bet kuri liga turi būti atitinkamai gydoma. Labai daug pacientų sako: taip, mano kraujospūdis aukštas, bet man tai netrukdo – nieko neskauda, gerai jaučiuosi. Tačiau po 5–10 metų ši liga gali baigtis širdies nepakankamumu. Todėl labai svarbu pradinis ir adekvatus bet kokios širdies ligos gydymas ir priežiūra, kad visa tai neišaugtų į širdies nepakankamumą. Pakartosiu: siekiant šią ligą nustatyti anksti, svarbiausia yra gydyti esamą kardiologinę ligą – kraujospūdį, ritmo sutrikimus, išeminę širdies ligą. Jei žmogus, sirgdamas aukšto arterinio kraujospūdžio liga, pradeda dusti, tai jau simptomas – šeimos gydytojas turi reaguoti: skirti NP tyrimą ir patikrinti, ar tai nėra širdies nepakankamumo pradžia ir ar nereikia stiprinti gydymo. Juk arterinės hipertenzijos gydymas yra vienoks, o širdies nepakankamumo – kitoks: deja, vaistų skiriama daugiau.

– Dusulys širdies nepakankamumo atveju ima varginti iš karto ir ramybės būsenos, ar iš pradžių tik greičiau paėjėjus, pabėgėjus ima trūkti oro?

– Vienas simptomas pasitaiko retai, dažniausiai tai būna visas simptomų kompleksas. Sergant širdies nepakankamumu nebus taip, kad vieną rytą atsikelsite ir pradėsite dusti. Širdies nepakankamumas ir jo simptomai vystosi bėgant laikui, jie reta atsiranda staiga. Pirmiausiai atsiranda fizinio krūvio toleravimo sutrikimų. T. y. žmogus, anksčiau galėjęs daugiau dirbti, bėgti, būti aktyvus, pastebi, kad fizinio krūvio metu atsiranda dusulys. Vienas iš ankstyvųjų simptomų – tinstančios kojos, ypač kulkšnys. Vėliau, pažengusioje stadijoje, kojos pradeda labai tinti. Kartais žmonės taip susigyvena su simptomais, kad net nesusigaudo, jog kojos labai sutinusios, tik akcentuoja, kad labai priaugo svorio. Širdies nepakankamumas dažniausiai yra vyresnio amžiaus žmonių liga, bet ja galima susirgti ir daug metų sirgus lėtinėmis plaučių ligomis, cukriniu diabetu, daug metų turint didelį antsvorį.

– Šių metų Širdies nepakankamumo mėnesio šūkis – „Aptikti nepastebėtą“. Kiek gali būti žmonių, kurie nė nenutuokia sergantys širdies nepakankamumu?

Žmogus pastebi, kad fizinio krūvio metu atsiranda dusulys. Vienas iš ankstyvųjų simptomų – tinstančios kojos, ypač kulkšnys.

– Dažniausiai kalbame apie atvejus, kai širdies nepakankamumas nustatytas: tokių žmonių Lietuvoje – ne mažiau kaip 130 tūkst. Nustatyti, kiek yra tokių, kurie serga šia liga, tačiau nėra kreipęsi į gydytojus, labai sudėtinga. Didelėse šalyse, kur yra širdies nepakankamumo registrai, nustatyta, kad, pvz., 8 iš 10 pacientų ši liga diagnozuojama ligoninės priėmimo skyriuje. Taigi, užleisti, ilgai nediagnozuojami širdies nepakankamumo atvejai – ne vien Lietuvos problema.

– Lietuvoje širdies nepakankamumo registro nėra?

– Deja,  bendro registro nėra. Vieni lyderių šioje srityje yra švedai. Toks registras Švedijoje yra daugiau kaip 10 metų. Todėl jie tiksliau žino situaciją, statistiką, ligonių, sergančių širdies nepakankamumu, hospitalizacijų dažnį, stebi jų vaistų vartojimą. Tokios žinios labai naudingos formuojant ateities strategiją, planuojant ligos atvejų valdymo finansus, atliekant mokslinius tyrimus, diegiant naujus vaistus. Lietuvai toks registras taip pat būtų labai naudingas. LSMU Kardiologijos instituto vadovės profesorės Gintarės Šakalytės vadovaujama komanda taip pat pasisako už tokį registrą ir kitų ligų registrų būtinybę, jau yra ir veikiančių regioninių registrų institute (insulto, miokardo infarkto), ir toliau dirbama ta linkme. Tačiau surinkti duomenis net ir tokioje mažoje šalyje kaip Lietuva nelabai paprasta. Reikia sisteminių sprendimų, kad tie duomenys patektų į registrą.

– Kartą nustačius širdies nepakankamumą, vaistus teks vartoti visą likusį gyvenimą. Kuo svarbus vaistų vartojimas iš karto po gydymo stacionare?

– Kalbant apie vaistus, labai svarbus laikas, kai pacientas išrašomas iš ligoninės. Tuo metu pacientui paprastai skiriami minėtų keturių grupių vaistai, dėl gretutinių ligų gali būti paskirta ir dar kitų. Vaistų tikrai daug, bet jie reikalingi. Pirmas mėnuo, pacientui išvykus iš ligoninės, yra pats jautriausias. Remiantis statistika, tuo metu net ketvirtadalis jų grįžta į stacionarą. To priežastys – įvairios: per maža vaistų dozė, pacientas nutraukė gydymą, o gal nepakankamai išgydytas buvo išleistas į namus. Negalima nutraukti gydymo savarankiškai, idealu, jei, išėję iš ligoninės, tokie žmonės patenka į širdies nepakankamumo kabinetą per 2 savaites, jei nepavyksta taip, tai bent per pirmą mėnesį. Ten turėtų būti peržiūrimos paskirtų vaistų dozės, siekiant jas priderinti pagal pacientą, įvertinti, ar nėra vaistų šalutinių efektų, galų gale, ne visuomet visas sveikatos problemas pavyksta išspręsti stacionarinio gydymo metu ir pacientą galima ir reikia nusiųsti į kitų specialistų konsultacijas.

– Ar visi žmonės, gydęsi širdies nepakankamumą ligoninės stacionare, į tokius kabinetus patenka?

– Tikrai ne visi, labiau mažoji dalis. Kodėl? Gal ir gydytojas pamiršta jį nusiųsti, o kartais paciento būklė dar gana sunki ir jis nesutinka atvažiuoti konsultacijų į kabinetą arba nėra kam palydėti, nes ligonių būklė dažniausiai gana sunki ir jiems reikalinga artimųjų pagalba. Tiesa, jei pasikeičia aplinkybės, pvz., būklė pagerėja ar atsiranda sąlygos atvykti į minėtą kabinetą, vėliau siuntimą gali išrašyti ir šeimos, vidaus ligų gydytojai. Pirma konsultacija, kaip minėjau, turėtų įvykti bent jau per pirmą mėnesį. Aišku, mūsų tikslas – kad jei ne visi, tai beveik visi pacientai, dėl širdies nepakankamumo gydyti ligoninės stacionare, patektų į tokius kabinetus. Kaune tokių kabinetų – 2, Klaipėdoje pernai veikė 3. Iš viso Lietuvoje jų yra 15, bet skaičius turėtų padidėti po SAM vykdomo projekto. Džiaugiuosi, kad vyksta intensyvūs mokymai tiek gydytojams, tiek slaugytojams ir ambulatorinės širdies nepakankamumo paslaugos prieinamumas padidės.

– Minėtuose kabinetuose žmogus išmokomas gyventi sergant širdies nepakankamumu?

– Taip. Čia ne tik atliekami tyrimai, peržiūrimos ir koreguojamos vaistų dozės, bet ir vyksta mokymai. Pacientui gali būti skiriami 4 vizitai. Kabinete siekiama pakoreguoti bazinio gydymo vaistų dozes, kad pacientas jaustųsi geriau, atliekami tyrimai: širdies echoskopija, impedanso kardiografija, kurie padeda įvertinti gydymo efektą ir paciento būklę. Kaip sudaromas vizitų grafikas, gydytojas ir slaugytojas, pas kuriuos į širdies nepakankamumo kabinetą ateina pacientas, sprendžia individualiai.

Šiuose kabinetuose vyksta ir paciento mokymai, ir tai svarbiausia. Individualius mokymus veda širdies nepakankamumo slaugytojos. Pacientai mokomi, kaip gyventi sergant šia liga, pateikiama informacija apie vaistus, jų dozes, derinimą, šalutinį poveikį, aptariamos mitybos ir fizinio aktyvumo rekomendacijos. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad pacientai, kurie išmoksta savirūpos, sirgdami širdies nepakankamumu išgyvena ilgiau ir kokybiškiau nei tie, kurie patys neįtraukti į gydymosi procesą.

Bendra statistika nėra gera: per penkerius metus apie pusė žmonių, susirgusių širdies nepakankamumu, miršta. Trečdalis šia liga susirgusių žmonių miršta pirmaisiais metais po diagnozės ir, net jei pacientas optimaliai gydomas, mirties rizika išlieka. Jei nesigydo, rizika išauga dešimtis kartų. Todėl gydymas – labai svarbu.

Kalbant apie širdies nepakankamumo kabinetus, aš tikiuosi, kad slaugytojos ateityje čia galės atlikti didesnę dalį darbo, kad joms čia bus skirta atlikti daugiau funkcijų nei dabar. Pvz., Švedijoje slaugytojai širdies nepakankamumo klinikose teikia daugiau konsultacijų ir dalį sprendimų priima savarankiškai, o gydytojas konsultuoja naujais ir sudėtingais atvejais. Manau, ir mūsų slaugytojos gana kompetentingos savarankiškiau dirbti širdies nepakankamumo kabinetuose.

– Kaip turėtų gyventi žmogus, kad išvengtų širdies nepakankamumo?

– Visų pirma, gydytis esamą širdies ligą. Vartoti vaistus, kurie paskirti. Jei net nėra simptomų, bet serga, ligą reikia gydyti. Pats svarbiausias dalykas – pirminė prevencija, kad niekada nesusirgtume širdies ir kraujagyslių ligomis: sveika gyvensena, sveika mityba, mokyti vaikus sveikos gyvensenos, didinti sportinį aktyvumą. Tai pagrindiniai dalykai, padedantys užbėgti už akių įvairioms širdies ligoms ateityje. Jei žmogus jau serga tam tikra širdies liga, jos gydymas turi būti adekvatus. Jei tai aukšto kraujospūdžio liga, reikia vartoti kraujospūdį mažinančius vaistus. Jei išeminė širdies liga – būtinai ir cholesterolį mažinančius, kraują skystinančius vaistus. Tik taip galima išvengti širdies nepakankamumo diagnozės. Jei jau diagnozuojamas širdies nepakankamumas – būtini visi vaistai, kuriuos paskyrė gydytojas, kardiologo konsultacijos 1–2 kartus per metus, nuolatinė šeimos gydytojo kontrolė, toks fizinis aktyvumas, kiek pajėgia pacientas, sveika mityba, skiepai nuo gripo, pneumokokinės infekcijos ir savikontrolė.

Gegužės mėnuo tradiciškai skiriamas širdies nepakankamumo viešinimo veikloms. Tiek mes, gydytojai kardiologai, tiek pacientai, kuriuos vienija Sergančiųjų širdies nepakankamumu asociacija, siekiame, kad apie šią ligą žinotų visi: sveiki žmonės, pacientai, visų sričių medikai, politikai, visuomenės veikėjai. Siekiame, kad ši liga būtų diagnozuojama laiku, kad pacientams būtų skiriamas tinkamas gydymas, kad jis būtų visiškai kompensuojamas ir prieinamas visur Lietuvoje: tiek Kaune, Klaipėdoje, Vilniuje, tiek pasienio miesteliuose.

Galimi širdies nepakankamumo simptomai:

Bendras nuovargis, silpnumas

Skausmas krūtinėje, kartais – galvos skausmas

Dusulys

Kosulys

Patinimai (kojų, juosmens srities)

Dažnas širdies plakimas

Odos pamėlynavimas.

Širdies nepakankamumo kabinetai veikia:

Kaune: Kauno klinikose ir LSMU Kauno ligoninėje (padalinyje Hipodromo g. 13).

Klaipėdoje: Klaipėdos universiteto ligoninės filiale Jūrininkų ligoninėje, Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje, Kardiologijos ir reabilitacijos klinikoje.

Vilniuje: Santaros klinikose, Centro, Karoliniškių ir Antakalnio poliklinikose.