Atskirti nėra lengva

Pasak gydytojų, daug iššūkių atnešė pirmoji pandemijos banga: reikėjo išmokti gydyti pacientus, sergančius miokardo infarktu, tačiau turinčius ir COVID-19 infekcijos požymių ar esančius po kontakto su sergančiaisiais koronavirusu. "Mes, kaip ir visas pasaulis, turėjome nueiti tą kelią. Reikėjo išmokti nustatyti ir diferencijuoti, ar tai  koronaviruso infekcijos sukeltas širdies pažeidimas, ar vystosi miokardo infarktas, – pasak Kauno klinikų (KK) Kardiologijos klinikos Miokardo infarkto sektoriaus vadovės gydytojos kardiologės profesorės Olivijos Gustienės, kartais tai atskirti nėra lengva. – Būdingi miokardo infarkto požymiai – diskomfortas, slegiantis, spaudžiantis ar geliantis skausmas krūtinėje, bendras negerumas, dusulys. O sergant COVID-19 infekcija, ypač ligai komplikavusis plaučių uždegimu, taip pat dūstama, gali būti jaučiamas bendras silpnumas, negerumas krūtinės srityje. COVID-19 infekcija gali išprovokuoti infarktą – neretai sergama abiem šiomis ligomis kartu."

Profesorė pastebi, kad kai kurie miokardo infarktu susirgę pacientai į medikus kreipiasi pavėluotai. O tai gali turėti labai rimtų padarinių. "Šiandien pacientai, susirgę miokardo infarktu, jei tik laiku išsikviečia greitąją medicinos pagalbą (GMP), pas mus patenka nedelsiant. Tai galioja ir sergantiesiems COVID-19, kuriems skirta atskira operacinė su reikiama įranga ir atskiros palatos. GMP atvykus pas pacientą, miokardo infarkto diagnostika gali būti labai greita: registruojama elektrokardiograma, nustačius infarktui būdingus požymius, pacientas skubiai vežamas į tą ligoninę, kur yra galimybė taikyti intervencinius vainikinių arterijų atvėrimo metodus – atverti trombu užkimštą širdies kraujagyslę, implantuoti stentą, – O.Gustienės teigimu, blogiausia nutinka, kai žmogus laiku nesikreipia, nekviečia GMP, delsia namie keletą dienų, o tada kreipiasi į šeimos gydytoją, laukia paskirto vizito ar, dar blogiau, sugalvoja pats vykti savo automobiliu, nesuprasdamas, kad gali sukniubti prie vairo. Tuomet miokardo infarkto eiga būna komplikuota.

O. Gustienės teigimu, jei žmogus serga sunkesne COVID-19 infekcijos forma, net tam tikri kraujo parametrai gali būti tokie patys, kaip ištikus infarktui. Vilmanto Raupelio nuotr.

"Jei širdies kraujagyslė buvo keletą dienų užverta ir širdies raumuo nebuvo maitinamas krauju – maisto medžiagomis ir deguonimi – įvyksta negrįžtamų raumens pakitimų. Ir net mūsų taikomos šiuolaikinio gydymo priemonės – tokios intervencijos kaip stentavimas ir skiriami naujausi vaistai – būna mažai veiksmingos, nes yra pavėluotos. Žuvus didelei širdies raumens daliai, formuojasi randas, širdis gali pradėti plėstis, neretai kyla gyvybei grėsmingų ritmo sutrikimų, o išgyvenus toks pacientas neabejotinai suserga širdies nepakankamumu: jį dusina, tinsta kojos, jis netoleruoja fizinio krūvio – tampa nedarbingas", – apie pavėluotai gydomo infarkto padarinius pasakojo profesorė.

Didėja ir dėl koronaviruso

Neretai vien elektrokardiogramos miokardo infarkto diagnozei pagrįsti nepakanka. Kai sergama mikroinfarktu, reikia papildomų kraujo tyrimų, kuriais patvirtinamas ar paneigiamas infarktas. Tokiems pacientams ligoninės skubiosios pagalbos ar priėmimo skyriuose tiriamas troponino kiekis kraujyje. "Jo padidėjimas anksčiau buvo traktuojamas kaip aiškus infarkto požymis. Tačiau dabar, jei pacientas karščiuoja, dūsta arba serga COVID-19 infekcija, gydytojai susiduria su diagnostikos sunkumais. Neretai nelengva įvertinti, ar troponino kiekis padidėjęs dėl miokardo infarkto, ar dėl COVID-19 ligos sukeltų komplikacijų" – atkreipė dėmesį pašnekovė.

Pasak O.Gustienės, kovo–balandžio mėnesiais medicinos įstaigoms taikyto ypač griežto karantino sąlygomis ligoninėje atlikti reorganizaciniai pokyčiai, tam tikrų patalpų renovacija, priemonių, skirtų patalpoms dezinfekuoti, diegimas, personalo darbo perskirstymas, naujas gydymo rekomendacijų patvirtinimas dabartiniu laiku išties pasiteisino. "Jei sergantįjį COVID-19 ištiko miokardo infarktas, jam gali būti atliekamos visos reikiamos procedūros, taip pat ir invazinės, tokios kaip koronarografija, stentavimas, elektrokardiostimuliatorių implantavimas. Tokie pacientai gydomi tam skirtose operacinėse ir palatose", – teigė profesorė.

Neretai gyventojai bijo vykti į ligoninę dėl koronaviruso infekcijos pavojaus. Tačiau gydytojai įspėja: jei infarktą patyręs pacientas, bijodamas COVID-19 ligos, delsia, iš karto nekviečia GMP, miokardo infarkto žala gali būti kur kas didesnė už riziką ligoninėje ar pakeliui į ją užsikrėsti koronavirusu. "Turėjome savo praktikoje liūdnų pavyzdžių, kai po vienintelio pravaikščioto infarkto pacientą po vienų metų teko įtraukti į laukiančiųjų širdies transplantacijos sąrašą", – apie delsimo kreiptis į medikus kainą užsiminė O.Gustienė. Gydytojos žodžiais, tikimybė užsikrėsti COVID-19 ligoninėje yra, tačiau labai menka: "Iš esmės nėra pagrindo bijoti – visi pacientai ligoninėje yra tiriami dėl COVID-19 ligos, jei reikia, ir keletą kartų. Karščiuojantys pacientai, jaučiantys dusulį ar kitus galimus COVID-19 ligos požymius, yra izoliuojami atskirose palatose, medicinos personalas – nuo pagalbinių darbuotojų, slaugučių iki gydytojų ir administratorių – dėvi apsaugos priemones."

COVID-19 infekcija gali išprovokuoti infarktą – neretai sergama abiem šiomis ligomis kartu.

Paradoksalus fenomenas

Pastebima, kad pavasarį ir vasaros pradžioje Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, skubių kardiologinių ligonių tarsi sumažėjo – mažiau jų buvo siunčiama ir gydytis stacionare. Tai iš dalies paaiškinama tuo, kad pacientai, baimindamiesi koronaviruso, bijojo kreiptis į gydymo įstaigas, delsė. "Prisidėjo ir vadinamasis COVID-19 pandemijos paradoksalus fenomenas: didžiuosiuose miestuose sumažėjus oro taršai, buvus mažiau intensyvių fizinio krūvio treniruočių ir galimybių užsiimti varžybiniu sportu – sergamumas infarktu mažėjo. Tačiau kiek yra miokardo infarktą persirgusių namuose ir į gydytojus nesikreipusių asmenų – tam reikėtų atskiros analizės. Kiek lėtinių širdies ligų paūmėjimą lėmė socialinės priežastys, nedarbas, stresas ir panašiai, matysime vėliau", – tendencijas pastebėjo O.Gustienė.

Kita tendencija – gydymo įstaigose sumažėjo pacientų, kurie neretai kreipdavosi dėl nedidelių problemų, pavyzdžiui, pakilusio kraujospūdžio, širdies perplakimo ar neuralginio pobūdžio skausmų. Tai problemos, kurias turėtų padėti išspręsti šeimos gydytojai. "Įprastai žmonės labai jautriai reaguoja į problemas, kurias jie sieja su širdies veiklos sutrikimais. Tokiais atvejais žmonės yra linkę patys greitai kreiptis į kardiologus, nors dažniausiai užtenka šeimos gydytojo konsultacijos ir įprastinių tyrimų bei nuraminimo. Dabar tokių pacientų sumažėjo", – atkreipė dėmesį profesorė.

Tendenciją, kad ligoniai dabar kitokie nei anksčiau, pastebi ir KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos vadovas kardiochirurgas profesorius Rimantas Benetis: "Dabar pas mus patenka gerokai sunkesni, sudėtingesni ligoniai. Jie negauna visos pirminio lygio pagalbos, pas šeimos gydytojus. Dabar dažnai konsultuojama distanciniu būdu, o taip ne visada objektyviai galima įvertinti ligonio būklę. Todėl ir kyla minėtos problemos."

Klinikos vadovo žodžiais, pandemijos metu laukiančiųjų kardiochirurginės operacijos eilė sudaroma pagal ligonio būklę, patologijos sunkumą, sudėtingumą "Iš tų eilių mes kviečiame ligonius operuoti. Tiek ekstrinius, tiek planinius ligonius priimame iš visos Lietuvos. Ir pacientams patys aktyviai skambiname, kontaktuojame. Ta eilė kruopščiai sudėliota, suplanuota. Ir jei ligonis dėl kažkokių priežasčių atsisako gultis, operuotis, tai labai sutrikdo mūsų planus, be to, ta lova lieka neužimta. Todėl prašome ligonius į tai žiūrėti labai atsakingai", – ragino R.Benetis.

Garsaus kardiochirurgo teigimu, svarstant, ar siaučiant pandemijai verta vykti į ligoninę planinės kardiochirurginės operacijos, reikėtų gerai pasverti riziką, kylančią dėl kardiologinės patologijos. "Reikėtų labai gerai žinoti to žmogaus būklę ir patologiją, kurią reikia gydyti. Be abejo, yra tam tikra rizika, kad žmogus užsikrės COVID-19 ligoninėje. Taip atsitinka, tuo labiau kad mes dabar iš visos Lietuvos priimame ligonius, nes kitur paslaugų teikimas gal labiau pristabdytas. Bet ligoniams, kuriems reikia operacijų, reikėtų nelaukti ekstra situacijos, nes tada komplikacijų ir mirštamumo procentas labai išauga. Mes operuojame ir planine tvarka – sakykime, šiandien pas mus – trys operacijos: viena širdies, dvi plaučių ir kelios – kraujagyslių", – praėjusią savaitę kalbėjo R.Benetis.

Sumažėjo skubių ligonių

Dažnam pandemijos metu užsukusiam į Kauno klinikų Centrinę konsultacinę polikliniką gali atrodyti, kad pacientų srautas smarkiai sumažėjęs. Tačiau, pasak gydytojų, tai, kad žmonių vizualiai atrodo daug mažiau, nereiškia, jog atitinkamai sumažėjo suteikiamų konsultacijų ir procedūrų. "Pandemijos metu į bendrą erdvę, kur pacientai laukia vizito pas gydytoją, žmogus įleidžiamas tik likus 10–15 minučių iki paskirto vizito. O anksčiau žmogus, net jei jo vizito laikas būdavo 13 val., tačiau jo autobusas iš Lazdijų ar Švėkšnos atvykdavo į Kauną 9 val., jis poliklinikos laukiamajame keturias valandas ir laukdavo", – pasak KK Kardiologijos klinikos Širdies aritmijų skyriaus vadovo gydytojo kardiologo profesoriaus Aro Puodžiukyno, dėl to kartais poliklinika atrodydavo sausakimša.

Aras Puodžiukynas. Tomo Raginos nuotr.

Vis dėlto gydytojai pripažįsta: pacientų dabar atvyksta šiek tiek mažiau. "Vieni dėl COVID-19 bijo pas gydytojus važiuoti, neatvažiuoja net ir užsiregistravusieji, kiti galvoja, kad dėl to paties koronaviruso paslaugų prieinamumas yra sumažėjęs, ir net nebando registruotis. Tačiau iš tiesų paslaugų prieinamumas nesumažėjęs", – tvirtino profesorius.

Skaičiuojama, kad KK Kardiologijos klinikos stacionare kai kurių paslaugų dabar suteikiama netgi daugiau nei iki pandemijos. A.Puodžiukyno žodžiais, tokių paslaugų, kaip perkateterinių aritmijų pašalinimo intervencijų, stimuliatorių implantacijų nuo liepos mėnesio, kai buvo atnaujintos planinės paslaugos, padaugėjo. "Planiniam gydymui guldomų pacientų skaičius rugpjūčio, rugsėjo mėnesiais buvo net didesnis nei ikipandeminiu laikotarpiu. Lyginant šių ir pernai metų rugpjūčio, rugsėjo ir spalio mėnesių suvestines, atrodo fenomenalu: planinių ligonių skaičius toks pats, gal net šiek tiek didesnis, o skubių ligonių – gal kokiu ketvirtadaliu mažiau, – profesoriaus teigimu, pastebimai sumažėjo vadinamųjų pseudoskubių ligonių. – Anksčiau būdavo, kad šeimos gydytojai pagudraudavo: internetinėje sistemoje pasižiūrėję, kad vizitas pas kardiologą galimas tik po mėnesio, parašydavo skubų siuntimą žmogui, kad jis pas gydytoją specialistą patektų daug greičiau. Dabar tie pagudravimai atkrito."

Padariniai – po kelerių metų

Pandemijos metu pasikeitė ir vidutinio paciento gydymo stacionare trukmė. "Dabar pacientai pasidarė labiau tiksliniai. Juk ligoninės stacionaras yra ta vieta, kur infekcijos perdavimo rizika yra didesnė nei apskritai visuomenėje. Tai žinodami, stengiamės, kad žmogus stacionare praleistų tik tiek laiko, kiek būtina. Dabar paguldėme, kitą dieną atliekame procedūrą ir žiūrime, kada tą žmogų galėtume perkelti į kitą etapą – ambulatorinio gydymo ar reabilitaciją, – A.Puodžiukyno žodžiais, trumpėjant lovadienių skaičiui, mažėja ir užimtų lovų skaičius. – Dabar, turėdami tiek pat lovų, gydome daugiau ligonių. Tačiau dabar pas mus toks susitelkimas kaip karo lauke."

Dėl to pacientas nemirs, bet, sakykime, po trejų ar penkerių metų dėl tokių pražiūrėtų širdies sveikatos problemų gali padaugėti širdies nepakankamumu sergančių ligonių.

Profesoriaus įsitikinimu, greičiausiai ir po pandemijos nebus grįžta prie iki šiol buvusio lovadienių skaičiaus – jų vienam pacientui bus greičiausiai skiriama daugiau nei dabar, bet mažiau nei ikipandeminiu laikotarpiu.

Pašnekovo žodžiais, pandemijos padarinius gyventojų sveikatai galime pajusti ir po trejų–penkerių metų. "Yra dalis pacientų, kurie pandemijos laikotarpiu pasijuto prasčiau, bet dėl to į gydytojus nesikreipia – numoja ranka. Ir jiems šiuo metu nieko rimto neatsitinka, tačiau liga progresuoja ir galbūt įvyksta kažkokia komplikacija, kurios kitu atveju būtų buvę galima išvengti. Ir to nebus matyti nei šio, nei kito mėnesio mirtingumo statistikoje, nes dėl to pacientas nemirs, bet, sakykime, po trejų ar penkerių metų dėl tokių pražiūrėtų širdies sveikatos problemų gali padaugėti širdies nepakankamumu sergančių ligonių", – prognozavo Širdies aritmijų skyriaus vadovas.

Kas nuo ko užsikrečia?

KK generalinio direktoriaus gydytojo kardiologo profesoriaus Renaldo Jurkevičiaus teigimu, klinikose ir karantino metu teikiamos visos kardiologinės paslaugos. Vis dėlto jis pripažino, kad dabar, laikantis infekcijų kontrolės reikalavimų, kartais jas teikiant užtrunkama ilgiau. "Pavyzdžiui, jei COVID-19 sergantis žmogus patiria infarktą, jam bus suteiktas visas gydymas, tik tai atlikti yra daug sudėtingiau. Tokį pacientą gydant reikia ir atitinkamų apsaugos priemonių, aprangos, saugiai atgabenti, išgabenti į COVID-19 skyrių ir pan. Tai yra daug sudėtingesnis procesas ir tikrai taip greitai, kaip anksčiau, fiziškai negali vykti", – sakė KK generalinis direktorius.

Jei pagalba teikiama lėčiau, ar tai reiškia, kad daugiau ir mirčių? Pasak R.Jurkevičiaus, kol kas dar per anksti daryti išvadas, kad tai gali daryti įtaką pacientų mirtims ar sukelti kitokių neigiamų padarinių jų sveikatai, nes nėra patikimos statistikos.

KK generalinio direktoriaus teigimu, kai koronaviruso infekcija išplitusi visuomenėje, ji negali nepatekti ir į ligoninę. O čia jau esą sudėtinga nustatyti, ar ligonis virusą atsivežė, ar užsikrėtė vietoje ir nuo ko – kitų pacientų ar medikų. "Kiekvieną dieną turime pacientų, kuriems COVID-19 nustatomas jau gulint ligoninėje, nors guldant jų testai būna neigiami. Kai infekcija yra išplitusi visuomenėje, tokių atvejų pasitaiko gana daug. Nepaisant to, kad stacionarizuojant ligonį jo COVID-19 testo rezultatas neigiamas, po penkių dienų kartojame testą. Ir tikrai ne pavieniai atvejai, kai, kartojant tyrimą, gaunamas COVID-19 teigiamas rezultatas. Ir pasakyti, ar pacientas užsikrėtė nuo mediko, ar medikas – nuo paciento, kai kiekvieną dieną gauname po 10, 15 ar 20 teigiamų atsakymų klinikų darbuotojams (o jų iš viso yra daugiau kaip 7 tūkst.), atrinkti, kas nuo ko užsikrėtė, yra be galo sudėtinga", – R.Jurkevičiaus teigimu, kiekvienas toks atvejis tiriamas, tačiau nustatyti tikrąjį infekcijos plitimo kelią yra sudėtinga.

Pajutę stiprų skausmą krūtinėje – nelikite namuose

Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) duomenimis, Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, įsivyravus baimei užsikrėsti virusu gydymo įstaigose, sumažėjo ligonių, kuriems diagnozuotas ūmus miokardo infarktas, srautas. 2019 m. vidutiniškai kiekvieną mėnesį buvo nustatomi 646 miokardo infarkto atvejai, o karantino periodu – 448 atvejai, t.y. 38 proc. mažiau.

SAM duomenimis, naujų miokardo infarkto atvejų skaičiaus sumažėjimas reiškia, kad žmonės nesikreipia pagalbos laiku, lieka namuose. Tai pavojingas sprendimas dėl didelės mirties rizikos, stipraus skausmo krūtinėje ir neišvengiamo širdies raumens pažeidimo.

Širdies ir kraujagyslių ligų gydytojai primena, kad miokardo infarkto metu atsiradęs skausmas krūtinėje – tai ženklas, kad žmogus turi kviesti greitąją medicinos pagalbą, kreiptis į ligoninės priėmimo skyrių arba ieškoti skubios pagalbos ambulatorinėje grandyje.

Svarbu nedelsiant kreiptis pagalbos dėl skausmų krūtinėje, dusulio, širdies ritmo sutrikimų, galvos svaigimo, sąmonės praradimo. Kardiologai įvertins nusiskundimus, rizikas, nustatys negalavimų priežastį ir paskirs gydymą, kuris pagerins gyvenimo kokybę ir trukmę.