Agresyvus gydymas

Kuo agresyvesnis gydymas, tuo daugiau nerimo ir pacientams, ir gydytojams. Štai kodėl reikalingi rašytiniai sutikimai prieš gydomąsias ir netgi diagnostines intervencijas – tai lyg dalijimasis galimų komplikacijų rizikomis, viliantis, kad nauda dominuos, o komplikacijų pavyks išvengti įtikėjus, kad nieko nedaryti pražūtinga.

Skaitytojų nevarginsime statistika, pakaks pasakyti, kad pasaulyje kasmet nuo staigios mirties žūsta dešimtys milijonų žmonių, vien JAV – apie 300–400 tūkst.

Šį kartą dėmesį koncentruosime į gyvybei pavojingus širdies ritmo sutrikimus, dėl kurių ištinka klinikinė mirtis, reikalaujanti imtis skubių veiksmų, kad paciento kritinė būklė būtų pašalinta. Dažniausiai omenyje turimas skilvelių virpėjimas, charakterizuojamas kaip chaotiškas, nekoordinuotas širdies raumens ląstelių (vadinamų kardiomiocitais arba tiesiog miokardu) elektromechaninis aktyvumas, dėl kurio prarandama fatališka kraujo pumpavimo funkcija. Reikėtų atsiminti, kad skilvelių virpėjimas savaime nedingsta arba labai retai. Beveik vienintelis iki šiol žinomas gelbėjimo būdas yra neatidėliotina defibriliacija, atkurianti širdies ritmą. Tai aukštos energijos elektros iškrova (elektros šokas), kuri, kaip įsitikinsime, nepaisant rizikos ir pavojų, panaikina širdies raumens ląstelių asinchronizmą.

Stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (taip nutinka su implantuotais defibriliatoriais), pradeda kenkti ir blogina paciento prognozę.

Dar pradinėje defibriliacijos metodo naudojimo stadijoje kai kurie klinicistai jį pavadino viena iš stebuklingiausią naudą teikiančių terapijų. Tačiau požiūris ilgainiui evoliucionavo, deja, nepalankia kryptimi. M. J. Domanski dar 1997 m., visapusiškai įvertinęs defibriliacijos poveikį širdžiai, konstatavo, kad implantuojamų defibriliatorių veiksmingumas traktuotinas kaip santykinis ir su išlygomis. Metodas yra ir agresyvus, ir veiksmingas, tačiau ne be pašalinių reiškinių. Taigi, paciento gyvybės išgelbėjimo požiūriu šis metodas nekvestionuotinas, tačiau elektros iškrovos sukeliamus padarinius verta aptarti. Atskleisime šio metodo veikimo visumą, jo pranašumus ir trūkumus, didesnį dėmesį skirdami jo žalingam poveikiui.

Siekiant nuraminti pacientus galima pasakyti, kad pavieniai defibriliacijos epizodai nereikšmingi miokardo žalojimo prasme, tačiau daugkartinės iškrovos – visai kas kita. Tad, defibriliuojant per krūtinės ląstą išoriniu aparatu, miokardas išties nenukentės net kartojant procedūrą keletą kartų, o ligonis, tikėtina, bus atgaivintas. Esama nuorodų, kad defibriliacinės iškrovos sietinos su padidėjusiu mirštamumu ir tai koreliuoja su elektrinio impulso galia, kartu suponuoja būtinybę mažinti terapinio poveikio naštą miokardui. Užsimenama apie kardioverterių-defibriliatorių (toliau – defibriliatoriai) implantavimų ribojimą, ypač profilaktiniais, ritmo sutrikimų prevencijos tikslais, taip pat mažiau kenksmingų metodų kūrimo reikalingumą.

Prievarta širdies raumeniui

Defibriliacinį impulsą galima palyginti su smūgine ataka arba elektros šoku, nukreiptu į miokardą. Iš esmės, nesigilinant į sudėtingus veikimo mechanizmus, tai streso momentas, normalizuojantis fiziologinę tvarką, priverčiantis plakti širdį, gelbstintis gyvybę. Tai rimtas veiksmas ir, vaizdžiai kalbant, turi tam tikrą, ir beje, nemažą kainą, kurią sumoka miokardas, ir ne be nuostolių sau. Tad visu aštrumu iškyla tam tikrų pavojų, sietinų su paciento saugos problema, o tai iššūkis kardiologijai ir jos modernioms technologijoms. Taigi, stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (tai nutinka su implantuotais defibriliatoriais), ima kenkti ir blogina paciento prognozę.

Norint visa tai suprasti, tenka pakalbėti apie raumens ląstelės mikroskopinį ir biocheminį lygmenį, nes tai įgalins suvokti visą situacijos, į kurią patenka pacientas, dramatizmą. Ypač pabrėžtinas faktas, kad ligonių, kenčiančių nuo pavojingų ritmo sutrikimų, miokardas jau ir šiaip yra pažeistas kažkokios ligos, sukeliančios grubių struktūrinių pokyčių (išeminė liga, poinfarktiniai liekamieji reiškiniai – randai, skilvelio aneurizma, taip pat kardiomiopatijos ir pan.), nes jei širdis sveika – ritmo sutrikimų paprastai nebūna.

Klinicistai vis garsiau akcentuoja elektros šoko kenksmingumą; tai ilgainiui sukelia širdies veiklos nepakankamumą, kuris – įsidėmėtina – jau ir taip buvo pastebėtas dėl pagrindinės kardiologinės ligos, išprovokavusios ritmo sutrikimų. Pakenkiamos širdies raumens ląstelės, jų metabolinis remodeliavimas, išreguliuojamas kalcio metabolizmas, provokuojamas uždegiminis atsakas ir skatinama fibrozė, t. y. jungiamojo audinio vešėjimas. Visi minėti momentai savaip svarbūs, tačiau daugiausia nerimo kelia intersticiumo (tarpląstelinio junginio) ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, dažniausiai negrįžtamą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu. Fibrozė kiekvienai raumens ląstelei sukelia problemų – jas tarsi įpakuoja į ankštą matricą, apvalkalą, kuris pasunkina jos susitraukinėjimą, ją nuolat vargindamas. Jeigu procesas išplitęs – o jis kaip tik toks – visas miokardas patenka į būtent tokią padėtį, tad netenka stebėtis širdies veiklos nusilpimu, kuris dėl pagrindinės širdies ligos, kaip jau minėta, buvo dar ir iki defibriliacinio metodo taikymo terapiniam gydymui.

Daugiausia nerimo kelia intersticiumo ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu.

Fibrozės atsiradimą lemia aukštos energijos elektriniai impulsai, paliekantys miokarde mikrokraujosruvų – kraujo išsiliejimą tarpląstelinėse terpėse, taip pat žalojantys ir kiekvienos raumens ląstelės vidines mikrostruktūras (mitochondrijas ir kt. elementus), taip sukeldami jų funkcinio pajėgumo procentines netektis. Mikrokraujosruvos, ilgainiui nykdamos, transformuojasi į mažai plastišką jungiamąjį audinį, varžantį raumens ląstelių visavertes kontrakcijas. Sužalotas miokardas tampa palankesniu substratu atsirasti naujoms, dar atsparesnėms terapijai aritmijoms.

Identifikuojami pakenkimai

Silpni elektriniai impulsai miokardo nežaloja, bet ir nepanaikina aritmijos. Yra tam tikri slenkstiniai ir viršslenkstiniai energijų dydžiai, vadintini efektyviais, kurie, panaikindami aritmiją, kartu palieka jau charakterizuotą negatyvų pėdsaką. Tas pėdsakas aptinkamas ir tiriant jautrius kraujo rodiklius arba biologinius žymenis – troponinus. Daugelis žino, kad miokardo infarktas diagnozuojamas pasiremiant daugeliu svarbių rodiklių – pacientų išsakomais nusiskundimais, elektrokardiografijos, echokardiografijos ir kitais tyrimais. Tam tikros koncentracijos troponinų radimas galutinai patvirtina ūmaus infarkto diagnozę. Troponinai atspindi dalies raumens nekrozę, žūtį. Po elektros šoko, ypač po daugybinių iškrovų, kraujyje taip pat padidėja troponinų koncentracija, rodanti ląstelių mirtį; troponinai laikomi ultrajautriu rodikliu. Tai patvirtina ir mikroskopiniai histopatologinai tyrimai (J. Brewster, T. Sexton ir kt.). Kiti autoriai tikina, kad po daugybės elektros iškrūvių, pasibaigusių mirtimi, dalies miokardo žūties faktą galima konstatuoti ir makroskopiškai, t. y. vizualiai (J. F. Van Fleet, E. S. Fain, A. E. Epstein ir kt.). Dar daugiau – esama biologinių žymenų, kuriais įrodomas uždegiminis ir profibrozinis miokardo atsakas. Pagaliau žūstančių ląstelių faktas įrodomas ir molekuliniu lygiu, tai vadinama apoptoze. Taigi, elektros iškrovos nėra nekalti, vien tik naudą teikiantys veiksniai.

Atrodytų, kad negatyvūs efektai nuteikia itin blogai – menkina, nuvainikuoja ar net paneigia patį defibriliacijos metodą. Neskubėkime negailestingai kritikuoti, nes lygiaverčio ar net veiksmingesnio pakaitalo kovojant su mirtinai pavojingomis aritmijomis kol kas nėra. Šiuo metu geriausia strategija būtų kompromisinė – greta kritikos intensyvinti naujų, mažiau kenksmingų terapinių būdų paieškas.

Nelengvas pasirinkimas

N. Clementy su bendraautoriais širdies miokardo sužalojimą, patiriamą gelbstinčios terapijos metu, įvardijo mįsle, galvosūkiu. Daugybė pranešimų liudija defibriliacijos naudai, jei lyginama su antiaritminiais vaistais. Neretai klystama, kai lyginami išgyvenamumo rodikliai, neįvertinus ligonio miokardo išsekimo lygmens. Ypač tai pasakytina apie ligonius, kurie yra patyrę netgi ne vieną infarktą. Esama daugybės multicentrinių studijų (paminėsiu vos keletą: AVID, MADIT-RIT, RELEVANT, PREPARE, DANISH, SCD-HeFT ir kt.), išnagrinėjusių problemą gana išsamiai. Dauguma jų konstatuoja defibriliacinio metodo pranašumus, kai jis lyginamas su antiaritminiais medikamentais. O štai didelė randomizuota (atlikta naudojant atsitiktinę imčių tvarką) studija MADIT II (J. P. Daubert, W. Zareba ir kt.; 2008 m.) įgalino padaryti svarbią išvadą, kad pasikartojantys didelės energijos impulsai nepriklausomai ir vienareikšmiškai blogina pacientų prognozę, ir tai verčia suklusti. Orientyrinė MADIT-RIT studija atskleidė įdomių tendencijų – gydytojai intuityviai persistengia, jie ramybės sumetimais linkę implantuoti kuo daugiau defibriliatorių. Į tai 2013 m. atkreipė dėmesį kiti tyrėjai (S. Reif ir bendraautoriai), sakydami, kad „tokios taktikos reikėtų vengti, kadangi paaiškėjo žalingas defibriliacijos poveikis“. Atsirado net laki frazė: „Sukrėtimai gimdo sukrėtimus“ (angl. Shocks Beget Shocks).

Kardiologas arba bet kas, teikiantis pagalbą į bėdą patekusiam pacientui, neturi laiko svarstyti, veikti tenka skubiai, o uždelsus vos kelias minutes net ir defibriliacija tampa neveiksminga. Tuomet defibriliacija tampa imperatyvu, įpareigojimu veikti; priešingu atveju, vengiant ją panaudoti, galbūt teisinantis jos kenksmingumu, tokia neveika įgauna kriminalinį atspalvį. Atsimintina, kad taikant išorinį širdies masažą kartais sulaužomi šonkauliai, tačiau tai menka komplikacija, palyginti su išgelbėta gyvybe.

Klinikiniai svarstymai „už“ ir „prieš“ prasmingi tik tuomet, kai sprendžiama implantuoti defibriliatorių ar ne. Toks aparatas seka širdies ritmą, o jam sutrikus, įvyksta automatinė defibriliacija. Reikia atsiminti – jei ritmo nepavyksta atkurti arba jis tuoj vėl dingsta, defibriliatorius pasiųs tiek impulsų, kiek prireiks. Ne visi žino, o kardiologai nelinkę per daug aiškinti pretendentui į defibriliatoriaus recipientus, kad kartais nutinka taip, jog aparatas siunčia serijas impulsų, kartais iki visiško baterijų išsikrovimo. Tai komplikacija. Ji atsiranda, kai aparatui tenka siųsti neadekvačius, nederamus impulsus (angl. inappropriate shocks), o tai atsitinka dėl įvairių priežasčių – kilus prieširdžių virpėjimui, kai defibriliatorius nepajėgia verifikuoti ritmo sutrikimo pobūdžio arba kai sutrinka, faktiškai padidėja, aparato detekcinis jautrumas, neleidžiantis identifikuoti situacijos; tuomet defibriliuojama be reikalo, nesant tam indikacijų. Tokios komplikacijos labai nemalonios, pacientas išvarginamas sunkiai pakeliamų elektros iškrovų. Laimei, taip nutinka nedažnai. Beje, yra padaryta daugybė inovatyvių technologinių sprendimų, leidžiančių iki minimumo sumažinti nereikalingas iškrovas.

Nemalonūs pojūčiai

Visiems žinoma, kad elektrošokas – skausminga procedūra. Ligoniai jų nelaukia, tiksliau, laukia su nerimu. Netikėtos defibriliacinės atakos sukelia stresą, kuris, kaip pažymi daugelis tyrėjų, yra provokacinis veiksnys, inicijuojantis ritmo nestabilumą ir naują pavojingą klinikinę situaciją, aišku, skubiai taikant defibriliaciją. Kitaip tariant, įtampa, netikrumas, nerimas didina ritmo sutrikimų kartojimosi riziką. Visa tai, anot S. A. Thomas, E. Friedmann ir kt., blogina gyvenimo kokybę. Šitaip patenkama į užburtą ratą (lot. circulus vitiosus), kai besikartojančios elektros iškrovos vis labiau alina miokardą, o jis su kiekviena iškrova dar labiau skatina aritmijos recidyvus.

Amerikiečių kardiologinė literatūra šia tema debatuoja gana atvirai, nevengia pabrėžti defibriliacijos keliamo diskomforto, skausmo faktoriaus, į kurį didžioji dalis pacientų reaguoja itin nepalankiai, o kai kurie jo tiesiog netoleruoja. Pacientai, prieš sutikdami su siūlomu defibriliatoraus implantavimu, neretai konsultuojasi su šeimos nariais, kaimynais, pažįstamais gydytojais, šitaip kovodami su abejonėmis. Daug įtakos pacientui apsisprendžiant turi jau patirtų klinikinių mirčių skaičius, jų sunkumas, antiaritminių vaistų neefektyvumas, giminaičių staigios mirtys ir daugelis kitų priežasčių.

Daug pastangų dedama tobulinant defibriliatorius. Tai plati tema, tad trumpai galima pasakyti tik tiek, kad pažangos pasiekta daug, bet dar daugiau jos pasigendama. Skausmą žymiu mastu pavyko sumažinti panaudojus bifazinius impulsus, kurie veikdami pakeičia poliariškumą – pusė impulso trukmės skiriama teigiamam poliui (+), o kita – neigiamam (–). Pastebėta, kad aukštos įtampos impulsai techniškai gadina transveninius elektrodus, ypač jų izoliacinius apvalkalus. Dėl to ieškota alternatyvų ir jų rasta.

Orientyrinė studija parodė įdomių tendencijų – gydytojai intuityviai persistengia, jie ramybės sumetimais linkę implantuoti kuo daugiau defibriliatorių.

Jau visas dešimtmetis, kai implantuojami vadinamieji poodiniai defibriliatoriai. Minimalios chirurginės intervencijos metu jie įdedami širdies projekcijoje. Jie belaidžiai. Atrodo, kad jų panaudojimas iš dalies  sprendė ir skausmo faktoriaus aktualiją. Trūkumas – neturėdami tiesioginio kontakto su širdies sienele, negali užtikrinti širdies stimuliacijos (menkos energijos ritminiais impulsais), jei po elektros šoko įvyksta asistolija – sustoja širdis. Visiškai neseniai atskriejo žinia, kad šiuos aparatus pavyko modifikuoti, sumažinant energijos poreikį defibriliacijai, kartu ir diskomfortą iškrovos metu. Paraleliai krūtinkauliui, poodyje atskiruose audinių tuneliuose, įdedami du spiralės formos ilgoki elektrodai, kurie trišakiu jungikliu prie pat defibriliatoriaus sujungiami. Elektros iškrova įvyksta tarp aparato korpuso ir dvišakio elektrodo, taip didesnė miokardo masė patenka į efektyvaus poveikio lauką. Defibriliacinio poveikio dėsningumai rodo, kad impulsas tuo efektyvesnis, kuo didesnė širdies raumens masė patenka į tarpelektrodinį lauką.

Tenka pripažinti, kad technologinis progresas yra pernelyg lėtas, o tai  rodo, kad pavojingi ritmo sutrikimai vis dar tebėra kietas riešutas ir klinicistams, ir mokslininkams. Tai išties iššūkis. Aišku viena: jei būtų išrastas mažų energijų defibriliacijos būdas, automatiškai dingtų dvi problemos – neliktų skausmo momento ir nebūtų žalojamas miokardas.

Šiomis neramiomis mintimis norėta pateikti visa apimantį paveikslą, kad dabartiniai arba būsimi pacientai galėtų susidaryti galutinę nuomonę apie defibriliaciją, jos reikšmę, naudą ir padarinius.

Visa, kas išsakyta, priskirkime švietėjiškai misijai.